Cet article est rédigé par une intelligence artificielle

Le Value-Based Healthcare promet de centrer les soins sur la valeur créée pour le patient. Mais que devient ce modèle lorsqu’il se confronte aux principes de l’éthique médicale ?

Le Value-Based Healthcare (VBHC), ou « soins de santé fondés sur la valeur », vise à réorganiser les systèmes de santé pour centrer la performance sur la valeur créée pour le patient plutôt que sur le volume d’actes réalisés. L’intention est de relier la qualité des soins aux résultats cliniques et à l’expérience du patient, tout en tenant compte des coûts.

Or, lorsque l’on confronte ce modèle à l’éthique médicale, plusieurs tensions et pistes de réflexion apparaissent :

Le patient comme finalité

L’éthique médicale, inspirée du serment d’Hippocrate, place la dignité et le bien-être du patient au centre. Le VBHC est cohérent avec ce principe puisqu’il cherche à maximiser les bénéfices pour le patient. Cependant, une vigilance s’impose : définir la « valeur » ne doit pas se réduire à des indicateurs économiques ou de santé publique abstraits, mais inclure l’expérience vécue, l’autonomie, la qualité de vie et la singularité des parcours.

Justice et équité

Un risque éthique du VBHC est l’exclusion ou la marginalisation de patients jugés « peu rentables » (patients chroniques complexes, personnes âgées fragiles, cas rares). L’éthique exige au contraire une équité d’accès et une attention particulière aux plus vulnérables. La mise en œuvre du VBHC doit donc intégrer des garde- fous pour éviter la sélection implicite des patients.

Transparence et autonomie

L’éthique médicale repose sur le consentement éclairé et l’autonomie du patient. Le VBHC implique la collecte et le partage de nombreuses données de santé (résultats, qualité de vie, satisfaction). Cela soulève des enjeux de transparence, de confidentialité et de clarté dans la communication des résultats, afin que le patient ne soit pas réduit à un « indicateur de performance ».

Responsabilité des soignants

Le modèle VBHC modifie aussi la relation médecin-patient. Les soignants peuvent être incités à suivre des protocoles optimisés pour la « valeur » globale, au risque de rigidifier la pratique et de réduire la personnalisation des L’éthique rappelle que chaque décision médicale doit être guidée par le bien individuel du patient, même si cela diverge de l’optimum statistique.

Gouvernance et finalités collectives

Enfin, l’éthique interroge la finalité du VBHC : est-ce un outil pour réduire les coûts ou pour améliorer la santé globale ? L’approche ne peut être éthique que si l’objectif premier reste la santé et la dignité des personnes, et non la simple rationalisation économique. Cela suppose une gouvernance transparente, incluant patients, soignants et citoyens dans la définition des priorités de « valeur ».

En résumé

Le Value-Based Healthcare peut constituer un prolongement des principes éthiques classiques de la médecine s’il reste centré sur la dignité, l’équité et l’autonomie du patient. Mais il doit être mis en œuvre avec prudence pour éviter les dérives utilitaristes ou économistes qui sacrifieraient la singularité des individus. L’éthique médicale joue alors un rôle de boussole critique pour guider son déploiement.

30 minutes plus tard, je ressors du centre médical avec une analyse de sang à faire et quelques lumières sur ce qu’est le VBHC.

De ce que j’ai compris, VBHC signifie VALUE BASED HEALTH CARE, ce qui donne dans la langue de Molière : Soins de Santé basés sur la Valeur. C’est un concept développé en 2013 qui vise à assurer la soutenabilité économique et financière des systèmes de santé face à l’augmentation des dépenses due au vieillissement de la population et à la chronicisation des maladies.

Pour ce faire, si on part du raisonnement qu’une simple réduction des coûts n’est pas considérée comme une stratégie pertinente si elle n’est pas accompagnée d’une amélioration des résultats pour le patient, il faut alors passer d’une vision du système de soins comme une contrainte de dépenses à court terme (logique de volume qui consiste à payer pour le nombre d’actes, de consultations, d’hospitalisations) à celle d’un investissement sur le long terme axé sur la création de valeurs pour les patients (logique de valeur consistant à payer pour les résultats de santé réellement obtenus pour les patients).

On obtient ainsi une formule VALEUR = RESULTATS EN MATIERE DE SANTE / COÛTS 

Cette notion de valeur s’articule autour de 4 piliers :

1. Une distribution équitable des ressources = valeur allocative
2. Obtenir les meilleurs résultats avec les moyens alloués = valeur technique
3. Atteindre les objectifs personnels des patients = valeur personnelle
4. Contribuer à la solidarité et à la cohésion sociale = valeur sociétale

On conditionne alors le financement à l’impact réel des soins sur l’état de santé.

Pour appliquer cette notion de VALEUR, le VBHC s’appuie sur de grands principes :

1. Le Patient est au centre de l’évaluation

Il est un partenaire avec lequel on définit les objectifs de la prise en charge (adhérence au traitement et expérience patient).

2. Mesure des résultats cliniques et de l’expérience patient

Une évaluation sur la base d’indicateurs qui capturent l’amélioration de l’état de santé et la qualité de vie du patient.

• Les PROMS : Patient Reported Outcome Ce sont les résultats des soins perçus tels que rapportés par le patient lui-même (Combien de temps à l’hôpital ? Reprise de l’activité physique ? Douleurs ? Autonomie…?).
• Les CROMS : les éléments cliniques mesurés par les équipes
• Les PREMS : Patient Reported Experience Measures. C’est l’expérience des soins vécus par le patient (Comment a-t’il reçu l’annonce du diagnostic, l’accompagnement, les délais…?).

3. Mesure des coûts sur l’ensemble du parcours des soins (et non d’un acte)

Afin d’optimiser le rapport coût/ résultats et améliorer la santé obtenue pour chaque euro investi.

4. La réorganisation des soins centrée autour du patient

Plutôt que fragmenter les soins entre de multiples acteurs, on va privilégier des soins intégrés autour de la santé et du bien-être du patient.

On peut prendre pour exemple la tentative de Montréal des Unités de Pratique Intégrée dans lesquelles une équipe spécialisée de professionnels cliniques, d’analystes de données et de conseillers en qualité et performance collabore pour offrir des soins complets tout au long d’un cycle de traitement d’une cohorte de patients partageant une condition médicale ou comportementale commune (exemple d’une UPI en cardiologie sur syndrome coronarien aigu ou en santé mentale pour un groupe d’âge particulier…).

Cet environnement collaboratif n’obéit plus à une séquence prédéterminée mais s’adapte aux besoins individuels. On change de paradigme pour une approche holistique du patient.

De même on va inclure des patients partenaires et des représentants des organismes communautaires ou paramédicaux, ce qui permettra de mieux comprendre le parcours du patient.

5. Utilisation des données et digitalisation

Il faut collecter, structurer, analyser et comparer les données (Data management et développement de l’IA).

6. Collaboration et Apprentissage

Une approche collaborative avec l’ensemble des parties (établissements, professionnels, patients, payeurs…).

7. Changement culturel et Gouvernance

On rémunère les soignants sur la base de la qualité et des résultats, pas du volume d’actes.

On peut ainsi imaginer différentes applications ;

• Une prise en charge du diabète où la rémunération est fonction du contrôle glycémique et de la qualité de vie des patient ;
• Un registre national des prothèses de hanche qui par un suivi à long terme permet d’identifier les prothèses les plus efficaces et d’améliorer les pratiques ;
• Une expérimentation de paiements groupés pour certaines chirurgies ;
• Ou bien un programme d’incitation financière à l’amélioration de la qualité.

Ce changement de paradigme, qui est très séduisant sur le papier, annonce inévitablement la fin du paiement à l’acte et la mise en place de la capitation.

En soi, cela n’empêche pas le juriste que je suis de soliloquer ou de dormir.

Mais cette notion de VBHC me questionne :

D’abord, comment mettre en place (même si on peut trouver des coordonnateurs) efficacement un tel schéma nécessitant de multiples intervenants alors que l’on ne cesse de parler de déserts médicaux ?

D’ailleurs, à moins de voir poindre une médecine à deux voire à trois vitesses, une telle approche nécessiterait une planification au niveau de l’Etat. Et donc, même si in fine cela pourrait permettre des économies en diminuant les dépenses de santé, cela nécessite un budget conséquent. Et en cette période de déficit…

A moins de demander une contribution aux boomers qui sont responsables de tous nos maux (pardon papa, pardon maman).

A moins de ponctionner les industriels qui favorisent certaines maladies chroniques (vous savez combien il faut d’eau et de sucre pour obtenir un litre d’un soda au goût cola ? J’ai vu un documentaire à ce sujet hier soir. Rien que d’y penser, j’ai ma nappe phréatique qui me démange et mon taux de glycémie qui fait des bonds…). A moins de proposer à leurs services marketing de sponsoriser les UPI. Il y a bien le greenwashing. Pourquoi pas le sugarwashing ?

Ensuite, une telle approche nécessite une totale transparence. Et la rémunération basée sur la valeur et le résultat ne risque-t-elle pas de tenter les professionnels de sélectionner leurs patients afin d’avoir les meilleurs résultats possibles et donc la meilleure rémunération ? Ce tropisme est terriblement humain…

Enfin, si vous mettez en place une culture du résultat, à la fois quant à la qualité des soins (ce qui paraît normal à tout un chacun) mais aussi sur leurs coûts et les économies réalisées (par rapport à l’année n-1), comment concilier cette approche avec l’approche juridique qui considère que l’acte de soins obéit à une obligation de moyens et non de résultats ?

Il faudra que je discute de tout cela avec le Docteur LECTER lors d’un bon dîner arrosé de Chianti.